體外震波碎石機治療腎鹿角狀結石荊志濤曹廣偉劉進坤郝愛民1江蘇省豐縣人民醫院泌尿外科豐縣221700本院自2000年1月~2003年12月，應用國產液電式體外震波碎石機（ESVL）治療腎鹿角狀結石107例，成功率86.9%.報告如下：1資料與方法1.1資料本組男56例，女51例。年齡16歲，平均44.6歲。病史1個月~6年。部分鹿角狀腎結石65例，完全性鹿角狀腎結石42例（23例瘦小型結石，19例巨大型鹿角狀結石）。結石最大35m最小盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管梗阻。有心臟病史及60歲以上患者，常規查心電圖。治療前查尿常規，做尿細菌培養及藥敏試驗，對培養陽性的患者，應等尿細菌培養轉陰后才作ESVL1.2方法采用國產液電式體外沖擊波碎石機。ESV1治療前后常規使用抗生素預防感染。無需麻醉及鎮痛劑。仰臥位，沖擊電壓10.0~13.8嘆沖擊次數2000 ~2500次。密度太低的鹿角狀結石及巨大型鹿角狀結石，ESVL前置入雙皮架管26例（其中8例雙皮架管上端置入腎盂，18例雙J管上端至腎盂輸尿管交界處）。雙腎結石，選擇腎功能好、結石小、易粉碎的一側先碎石，待該側完全排凈后，再行對側碎石。有計劃、按順序分區進行ESVL治療，一般先腎盂，然后是上、中、下盞。

　　兩次碎石間隔時間不少于14d總次數不超過5次。ESW治療后配合輸液、黃體酮、心痛定、體位引流、輸尿管插管、中藥排石等治療措施促使結石逐步排凈。

　　2結果~5次ESW治療，結石均被擊碎，其中64例3個月內排凈，25例6個月內排凈，4例尚未排凈，但殘留結石碎塊小于0.3m可望自行排出。14例無效，于碎石3周后開放手術碎石成功率86.9%.雙皮架管放置時間1個月~12個月，平均42d無1例發生雙移位、斷裂、取出困難。全部病例ESWL治療后有不同程度的血尿，因疼痛應用解痙鎮痛劑者23例（21.5%）形成石巷者6例（5.7%）皆為未放置雙患者，出現38. 5*C以上者9例（8.訪6個月~3年，未發現腎萎縮、繼發性高血壓病例。詳見表1表1ESWL鹿角形腎結石治療結果項目一次碎石成功二次碎石成功三次碎石成功四次碎石成功五次碎石成功無效有效率部分鹿角狀腎結石瘦小型鹿角狀結石巨大型鹿角狀結石4討論鹿角狀結石的治療一直是臨床工作中的難題。鹿角狀腎結石分為部分鹿角狀腎結石（占據腎盂并嵌入二個小盞）完全性鹿角狀腎結石（占據腎盂并嵌入三個小盞或占據腎集尿系統80%以上）。完全性鹿角狀結石分為瘦小型、巨大型鹿角狀結石兩種。部分鹿角狀腎結石及瘦小型結石一般較疏松，易粉碎排出，碎石成功率超過90%，適宜作ESWL巨大型鹿角狀結石較堅硬，不易粉碎，碎石成功率<40%，且碎片易引起梗阻，ESVL治療前告知患者及家屬，做好開放手術或PNL的思想準備。由于碎石可致腎臟及周圍組織水腫、粘連，開放手術或PNL量、低沖擊次數、低沖擊頻率，碎石效果較好，對腎臟損傷小。5次ESVL結石仍未排出者，采用其它方法，以避免過多碎石對腎臟損傷而致腎萎縮121.鹿角狀腎結石的碎石治療，應有順序、分次進行。轟擊部位的先后順序的選擇每次碎石量多少的掌握，遵循以下原則：①患側尿路不通暢的，先選1上海交通大學醫學研究中心上海市200000：le伽咖命：擇能建立尿路通暢的部位進行治療；②尿路通暢et的，選擇易于排出、易于擊碎的部位進行治療；③本次碎石量的多少，以不易造成石巷，且利于下次碎石治療為原則。結合患者患腎的造影情況，靈活掌握治療次序和每次碎石量，給每一位患者制定出一個最合理的治療方案。治療次序一般先腎盂，然后是上、中、下盞。無積水鹿角形結石，先沖擊腎盂出口處，然后向其它部位擴展，有積水的鹿角形結石，一般也應先沖擊腎盂出口處，若難以擊碎，改為先沖擊靠近積水部分。

　　ESV1治療鹿角狀結石時，是否放置雙磨有兩種意見。一種認為留置支架管可減少ESWL的合并癥，促使結石成功排出|31，另一種意見認為留置支架管不但會增加合并癥，而且會影響結石的排出|41.巨大型鹿角狀結石，不易粉碎，碎片易引起梗阻，E3WL前應置入雙J支架管。低密度結石，不易控制碎石量，為防石巷形成引起梗阻，ESWL前也應置入雙皮架管。本組對巨大型鹿角狀結石及低密度結石，ESWL前置入雙皮架管，一方面預防術后可能造成石巷引起的梗阻，保護腎功能，并減少感染機會，另一方面也有利于碎石塊逸入輸尿管內需再次ESVL的定位。無1例出現石巷、支架管堵塞及雙J管移位、斷裂、取出困難。雙導管應選擇組織相容性好的導管，最好用進口材料的。放置時間1~12個月，以4~8周為宜。

　　鹿角狀結石系感染性結石，因而在ESVL時，結石內的細菌也會隨著結石粉碎釋放出來，碎石效果越好，釋放的細菌可能越多，發生感染的可能性亦越大151.由于ESVL時腎盂黏膜損傷及腎盂壓力增高，細菌有可能進入血液循環，導致菌血癥或敗血癥|61.本組9例在ESWL后出現38.5*C以上發熱，與此有關。發熱應予退熱、抗炎治療。碎石前后常規應用抗生素，可有效防治感染。鹿角形結石碎石形成石巷后，如1周無排石，應積極處理。可行ESVL將較大碎石顆粒進一步擊碎，輸尿管插管，內服排石中藥，女性輸尿管下段石巷輔以經陰道輸尿管按摩，通常均能自行排出。精確定位、有計劃、有目的分次ESWL必要時先置入雙皮架管，可有效防止石巷形成。